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22/09/2012 23.07

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Cinque idee per impedire agli ospedali di ucciderci




Cinque idee per impedire agli ospedali di ucciderci

 

Quando c'è un incidente aereo negli Stati Uniti, anche lieve, fa notizia. C'è un'indagine federale approfondita, e la tragedia produce spesso lezioni importanti per l'industria aeronautica. I piloti e le compagnie aeree imparano a fare il loro lavoro in modo più sicuro.

Il mondo della medicina americana è di gran lunga più letale: gli errori medici uccidono un numero sufficiente di persone ogni settimana per riempire quattro jumbo jet. Ma questi errori passano quasi inosservati dal mondo e la comunità medica raramente impara da essi. Gli stessi errori prevedibili sono fatti più e più volte, e i pazienti vengono lasciati all'oscuro di quali ospedali abbiano un significativamente migliore (o peggiore) record di sicurezza rispetto agli altri.

Come medici, noi giuriamo di non nuocere. Ma il lavoro insegna un'altra regola non detta: trascurare gli errori dei colleghi. Il problema è vasto. I chirurghi statunitensi operano sulla parte del corpo sbagliata più di 40 volte a settimana. Circa un quarto di tutti i pazienti ricoverati saranno danneggiati da un errore medico di qualche tipo. Se gli errori medici fossero una malattia, questa sarebbe la sesta causa di morte in America, appena dietro gli incidenti e davanti del morbo di Alzheimer. Tributo di vite umane a parte, gli errori medici costano al sistema sanitario Usa decine di miliardi l'anno. Tra il 20% e il 30% di tutti i farmaci, i test e i protocolli di cura non sono necessari, secondo una ricerca condotta da medici specialisti, ognuno per il proprio campo. Quale altro settore manca il bersaglio così spesso?

Non si può andare avanti così: una nuova generazione di medici e pazienti sta cercando di ottenere una maggiore trasparenza del sistema sanitario, e delle nuove tecnologie rende questo obiettivo più raggiungibile che mai.

Ho conosciuto l'inquietante cultura delle porte chiuse della medicina americana al mio primo giorno da studente in uno degli ospedali affiliati alla Harvard Medical School. Indossando un camice bianco nuovo appena spacchettato, camminai attraverso le sale ammirando i ritratti dei medici del passato e del presente. Nei giri di quel giorno, i membri del team cui appartenevo ripetevano più volte di cui un chirurgo noto come "Dr. Hodad". Non avevo sentito parlare di un chirurgo con quel nome. Alla fine chiesi chi fosse. Hodad era un soprannome. Uno studente sussurrò: "E 'l'acronimo di Hands of death and destrution, mani di morte e distruzione."

Perplesso, vidi quanto spaventoso fosse il suo operato. Le sue tecniche erano affrettate e sciatte, e spesso i suoi pazienti soffrivano di complicazioni. Era un uomo a cui semplicemente non doveva essere permesso di toccare i pazienti. Ma il suo comportamenteo al capezzale dei pazienti era impeccabile (cerco di emularlo ancora oggi). Era affascinante. Le celebrità chiedevano di lui per essere operati. I suoi pazienti lo adoravano. Di fronte a un intervento chirurgico che durava troppo o a ricoveri prolungati, i suoi pazienti attribuivano le loro disgrazie al destino.

La popolarità di Dr. Hodad non era un’aberrazione. Mano a mano che giravo durante la mia formazione, imparavo che molti ospedali hanno un dottor Hodad da qualche parte (a volte più di uno). In un mestiere dove la reputazione è tutto, i medici che sgridano altri medici finiscono nel mirino. Ho visto dottori che facevano le pulci agli altri, venire improvvisamente assegnati alla guardia medica notturna, avere meno risorse o semplicemente essere oggetto di discredito e rappresaglie. Conoscevo le conseguenze se avessi suonato l'allarme sul Dr. Hodad: sarei stato chiamato dal direttore sanitario dell'ospedale, un incubo per chi cerca lavoro. Così, da brava matricola, ho tenuto la bocca chiusa. Come gli altri apprendisti, mi ripetevo che le mie settimane lavorative da 120 ore servivano per per diventare una giorno chirurgo, non per riparare la cultura della medicina.

Gli ospedali nel loro insieme tendono a sfuggire la responsabilità, a fronte di tassi di complicazioni eccessivi anche in istituzioni considerate di prima qualità. Pochissimi pubblicano statistiche sulle loro prestazioni, così come fanno i pazienti a scegliere bene? Come esercizio informale nel corso della mia carriera, ho chiesto ai pazienti perché avevano deciso di venire nell’ospedale dove lavoravo (Georgetown, Johns Hopkins, General Hospital D.c., Harvard e altri). Le risposte? "Perché è vicino a casa", "Perché avete curato mio padre quando è morto", "Ho pensato che fosse buono perché avete un elicottero." Da non credere il numero di pazienti che mi dicevano che il fattore decisivo per loro era il parcheggio.

Non vi è alcuna ragione per i pazienti di rimanere al buio così. Il cambiamento può iniziare con cinque relativamente semplici, ma fondamentali riforme.

Cruscotti online

Ogni ospedale deve avere un cruscotto informativo che includa i tassi di infezione, di riammissione (quello che noi chiamiamo rimbalzo), le complicanze chirurgiche e gli errori never event (quelli che non dovrebbero mai verificarsi, come lasciare una spugna chirurgica all'interno di un paziente). Il cruscotto dovrebbe inoltre elencare il volume annuo praticato per ogni tipo di chirurgia (compresa la percentuale di quella operata in modo minimamente invasivo) e il tasso di soddisfazione del paziente.

Un sondaggio fatto con abitanti di New York ha scoperto che circa il 60% quando cerca un ristorante guarda le valutazioni delle guide prima di decidere. Se non si va fuori a cena senza aver controllato le guide Zagat o Michelin, perché non si è in grado di fare la stessa cosa quando la propria vita è in gioco?

Niente rende gli ospedali più in forma di questo tipo di comunicazione al pubblico. Nel 1989, il primo anno in cui gli ospedali di New York furono tenuti a segnalare i tassi di mortalità in cardiochirurgia, vennero fuori risultati dall'1% al 18%, un enorme divario. I consumatori avevano finalmente dati utili. Potevano chiedersi: "Perché fare un by-pass coronarico in un luogo dove si ha una possibilità su sei di morire rispetto ad un ospedale in cui è uno a 100?"

Immediatamente, gli ospedali di New York con alti tassi di mortalità si affrettarono a migliorare: i tassi di mortalità sono diminuiti dell’83% in sei anni. I manager di questi ospedali hanno chiesto al personale che cosa fare per rendere le cure più sicure. In alcuni ospedali, i chirurghi dicevano di aver bisogno di anestesisti specializzati in cardiochirurgia; in altri il personale ha riferito che un chirurgo semplicemente non era idoneo: il tasso di mortalità era così alto che appesantiva la media dell'ospedale. Gli amministratori gli ordinarono di smettere di fare interventi al cuore. Addio, Dr. Hodad.

Classificare la cultura della sicurezza

Immaginiamo che un chirurgo stia per fare un'incisione per rimuovere il liquido dal polmone destro del paziente. Improvvisamente, un infermiere rompe il silenzio. "Aspetta. Stiamo facendo il destro o il sinistro? Perché qui si dice a sinistra, ma sembra il destro." L'intervento doveva riguardare il polmone sinistro, ma uno stagista aveva preparato la parte sbagliata. Io ero quel medico, e l'infermiera ha salvato tutti noi da un terribile errore. Non in tutti gli ospedali quell’infermiera avrebbe potuto parlare liberamente, ma questo fattore culturale è fondamentale per la sicurezza.

Se qualcuno sa se un ospedale è sicuro, queste sono le persone che vi lavorano. Così io e i miei colleghi della Johns Hopkins facemmo un sondaggio anonimo con medici, infermieri, tecnici e gli altri dipendenti in 60 ospedali degli Stati Uniti. Scoprendo che in un terzo del campione la maggior parte dei dipendenti riteneva che il lavoro di squadra fosse fatto male. Questi non sono ospedali in cui voi o io vorremmo essere curati. In altri ospedali, invece, un impressionante 99% del personale riferiva di buon lavoro di squadra.

Questi risultati sono fortemente correlati con bassi tassi di infezione e alte soddisfazioni dei pazienti. Il pubblico ha bisogno di avere accesso a tali informazioni per tutti gli ospedali in America.

Telecamere

Può essere una sorpresa per i pazienti, ma i medici non sono molto bravi a rispettare consolidate pratiche di eccellenza nei rispettivi campi. Uno studio del New England Journal of Medicine ha rilevato che solo la metà di tutte le cure segue linee guida basate sull'evidenza. Fortunatamente, c'è una tecnologia che potrebbe fare miracoli per migliorare questo rispetto: le telecamere.

Le telecamere sono già in uso nel settore sanitario, ma di solito non vengono fatte riprese. Rivedere i video dei cateterismi cardiaci, della chirurgia artroscopica e delle altre operazioni si rivelerebbe utile per il miglioramento della qualità. Il video potrebbe anche servire per meglio descrivere ai futuri medici come operare. Le note nella cartella clinica di un paziente sono spesso brevi, e non in grado di descrivere una procedura allo stesso modo di un video.

Doug Rex dell’ Indiana University, uno dei gastroenterologi più rispettati al mondo, ha deciso di utilizzare la registrazione video per verificare la completezza delle colonscopie dei medici della sua pratica. La colonscopia completa richiede monitoraggio minuzioso di ogni angolo del colon. I medici tendono a correre troppo e di conseguenza, molti tumori e polipi precancerose non sono rilevati e anni più tardi, quando è troppo tardi.

Senza dire niente ai suoi partner, Rex ha iniziato ad esaminare i video delle loro procedure, misurandone il tempo e assegnando un punteggio. Dopo aver valutato 100 procedure, ha annunciato ai suoi partner che avrebbe cronometrato e valutato i video delle loro operazioni future (anche se lo aveva già fatto). In breve, le cose sono cambiate radicalmente. La lunghezza media delle procedure è aumentata del 50%, e il punteggio di qualità del 30%. I medici davano risultati migliori quando sapevano che qualcuno stava controllando il loro lavoro
Lo stesso tipo di intervento è stato utilizzato per il lavaggio delle mani. Qualche anno fa, il Long Island North Shore University Hospital aveva un pessimo tasso, minore del 10%. Dopo l'installazione di telecamere vicino ai lavabi, il tasso di conformità è cresciuto a oltre il 90% e lì è rimasto.

Il dottor Rex, per dare un seguito al suo studio, ha chiesto ai pazienti se desideravano una copia del video della loro procedura. Una schiacciante 81% ha detto sì, e il 64% erano disposti a pagare. I pazienti sono affamati di trasparenza.

Appunti aperti

Sue, una giovane contabile, un giorno è venuta nel mio ufficio lamentando dolori addominali. Non era sicura della causa. Lei ci ha offerto varie teorie: «Potrebbe essere colpa dal mio yoga Bikram?" «Colpa del mio gelato a tarda notte?" "Un rapporto non protetto ha niente a che fare?" Nel corso della sua visita, ho preso appunti. Quando abbiamo finito, li ha guardati con sospetto e mi chiese "Che cosa hai scritto su di me?".

Era preoccupata che io pensassi che fossero cavolate o lei una gelato-dipendente. Nel corso della nostra conversazione, ho anche capito che non lei era del tutto sicura sul perché le raccomandassi un’ecografia, anche se pensavo di averglielo spiegato.

Ho deciso di iniziare a dettare a voce alta i miei appunti con il paziente presente, alla fine della visita. "Ho anche la pressione alta," mi corresse una volta un paziente. Un altro: "Il mio precedente intervento chirurgico era in realtà a destra, non a sinistra". "No, ho detto di prendere 20 milligrammi, non 25, di Lipitor." Essere in grado di rivedere le note del medico, una volta scritte potrebbe essere anche meglio del mio metodo, in particolare se poteste aggiungere i vostri commenti, magari via web.

I medico-ricercatori Jan Walker e Tom Delbanco di Harvard utilizzano "note aperte" all’ospedale di Harvard e al Beth Israel Hospital di Boston. L’ospedale della mia città natale, il Geisinger Medical Center in Pennsylvania, ha iniziato a dare ai pazienti l'accesso on-line alle note dei loro medici. E i pazienti hanno subito apprezzato molto.

Basta bavagli

Anche se ci sono molti segnali che l'assistenza sanitaria si stia muovendo verso una maggiore trasparenza, vi è anche un po’ di retromarcia. Sempre più spesso, alcuni medici prima di visitare i pazienti chiedono loro di firmare un’impegnativa, in cui è loro proibito dire qualcosa di negativo sul proprio medico on-line o altrove. Inoltre, se si è vittima di un errore medico, gli avvocati dell’ospedale porranno come condizione per qualsiasi transazione il non parlare pubblicamente dell’accaduto.

Abbiamo bisogno di più dialogo sugli errori medici, non di meno. Questo tipo di accordi-bavaglio dovrebbero essere vietati per legge. Sono del tutto in contrasto con il diritto del paziente di conoscere e al concetto di imparare dai propri errori.

I politici possono discutere sul ruolo del governo nel regolare l'assistenza sanitaria, ma in ogni caso la trasparenza è il presupposto fondamentale. Per rendere effettiva la trasparenza, il governo deve giocare un ruolo attivo nel rendere i report equi e precisi e a disposizione del pubblico. In tal modo, si scatenerà il potere del libero mercato, poiché i pazienti saranno maggiormente in grado di prendersi cura delle proprie cure. Quando gli ospedali dovranno competere sulle misure di sicurezza, tutti miglioreranno il modo in cui servire i loro pazienti.

La trasparenza può anche contribuire a ripristinare la fiducia del pubblico. Molti americani ritengono che la medicina sia diventata sempre più un’industria secretiva e anche arrogante. Con una maggiore trasparenza, e la responsabilità che essa porta, saremo in grado di affrontare la crisi dei costi, procurare un'assistenza sanitaria più sicura e migliorare il modo in cui i medici sono visti da parte delle comunità. Per progredire nell’impegno del non procurare male, dobbiamo essere in grado di imparare dai danni che abbiamo già fatto.

L'autore, Marty Makary, è chirurgo presso la Johns Hopkins Hospital e autore di liste di controllo di chirurgia adottate dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, è autore di "Irresponsabili : quello che gli ospedali non vi diranno e come la trasparenza può rivoluzionare l'assistenza sanitaria", appena pubblicato da Bloomsbury Premere.




 
 

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